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El Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo (Parte 2)EMERGENTE SANITARIO EN LA MORTALIDAD MATERNA EN URUGUAY SITUACION ACTUAL E INICIATIVAS MEDICAS DE PROTECCION MATERNA Parte II Complicaciones y Mortalidad Coordinador Prof. Adj. Dr. Leonel Briozzo Auspicia :
foto: www.annegeddes.com Estrategias para disminuir la mortalidad materna.
2- OBJETIVO DE LA REVISIÓN. La revisión que se presenta en este artículo procura por un lado evaluar cuál es la situación en Uruguay con respecto a la mortalidad materna por aborto provocado en condiciones de riesgo, y en relación a esta situación, cuáles son las medidas que se pueden desarrollar para disminuir el riesgo de muerte y mutilación por esta entidad. 3- SITUACION NACIONAL ACTUAL DE LA MORTALIDAD MATERNA POR ABORTO PROVOCADO EN CONDICIONES DE RIESGO. 3.1- CONSIDERACIONES GENERALES. Uruguay no escapa a la realidad de la mayoría de los países en desarrollo, donde no existen programas de prevención del aborto en condiciones de riesgo. Pese a que varios autores han revisado el problema de la mortalidad materna en nuestro país (19) (20) (21) sigue constituyendo una dificultad para el análisis la carencia de información correcta sobre el número de embarazos no deseados y en particular el número de interrupciones voluntarias (aborto provocado). Las fuentes de datos de llenado obligatorio no incluyen el item especifico de la morbimortalidad por aborto provocado, por lo cual dentro de causas ginecológicas (infecciosas, hemorrágicas, etc.) es posible que se disimulen muchos de estos casos. Del mismo modo, la existencia de “clínicas” donde se practican abortos es un hecho de conocimiento público pese a su clandestinidad, pero es desconocida la proporción de abortos provocados en ambientes que parecerían ofrecer condiciones de mayor seguridad y aquellos abortos provocados por métodos “caseros” y por personas sin ningún tipo de formación para el desarrollo de la practica, lo cual incrementa el riesgo de sufrir daños mayores. La falta de informes periódicos sobre la morbimortalidad por aborto en condiciones de riesgo, coloca al Uruguay en el mismo nivel que otros países de la región como República Dominicana, Jamaica y Haiti, según se indica en la última publicación internacional sobre causas de mortalidad materna en las Américas (22). Esto constituye una grave carencia respecto al conocimiento de la situación epidemiológica nacional. 3.2- RECOLECCIÓN DE DATOS. Para intentar un análisis de prevalencia de la mortalidad materna por aborto provocado en condiciones de riesgo en Uruguay, es necesario inferir datos a punto de partida en diferentes fuentes de información que están diseminadas. En primer lugar se recurrió a las planillas de mortalidad anualmente informadas por la División Estadística del Ministerio de Salud Pública (MSP) (Clasificación de las defunciones por causa, sexo y edad del fallecido, de todo el País, excluidas las muertes fetales). Se consideró el periodo comprendido en el quinquenio 1995 – 1999 por ser el último disponible. Se agrupó una serie de causas de muerte relacionadas con el aborto. Ellas son: aborto espontáneo, aborto inducido legalmente, aborto inducido ilegalmente, y “demás” abortos. Operativamente, este último conjunto de causas fue interpretado también como causado por el aborto provocado en condiciones de riesgo, ya que en la práctica clínica es sumamente improbable que la muerte sea causada por abortos espontáneos. En segundo lugar se recurrió a evaluar cuál es la situación de la mortalidad por aborto en la maternidad cuantitativamente más importante del país, la del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), donde anualmente hay aproximadamente 9500 nacimientos (1 de cada 6 nacimientos del Uruguay). Las usuarias del CHPR corresponden al subsector público y pertenecen a los estratos económicos más deprivados del país. La fuente de datos es el sistema de auditorias de muertes maternas del CHPR sistematizada en la base de datos del Sistema Informático Perinatal. Se eligió el último quinquenio disponible: 1996-2001.  3.3- RESULTADOS. En el quinquenio analizado (1995-1999) las complicaciones relacionadas con el aborto provocado causaron el 27.4% de las muertes maternas totales en el Uruguay. En ese período se produjo un cambio de formularios: hasta 1996 se discriminaban las causas obstétricas directas de muerte materna y a partir de 1997 se comenzó a presentarlas agrupadas En el año 1997 se modificó el tipo de formulario; a partir de entonces no se discriminan las causas obstétricas directas. FUENTE: Uruguay, Ministerio de Salud Pública. División Estadística. Sistema de Mortalidad. Clasificación de las defunciones por causa, sexo y edad del fallecido, de todo el País (excluidas muertes fetales) - Uruguay, 2001 (35). En los únicos 2 años en que se discriminan las causas obstétricas directas, sobre en un total de 25 muertes maternas las complicaciones relacionadas con el aborto provocado causaron el 36% de la mortalidad materna, constituyéndose por tanto en la primera causa de muerte materna, seguida en segundo lugar por “otras causas directas de mortalidad materna” con un 24%. En el CHPR, en el quinquenio considerado se produjeron 15 muertes maternas. De ellas, 7 (47%) se debieron a complicaciones de abortos en condiciones de riesgo (HTA = Hipertensión arterial * La información del año 2001 corresponde sólo al período enero – octubre. A pesar de que no podemos establecer una comparación estricta, es posible afirmar que el aborto como causa de muerte es sustancialmente mayor en el CHPR con respecto a la media nacional. Es necesario tener también en cuenta el casi seguro subregistro, dado que ni las mujeres (aún en inminencia de muerte) ni su entorno (incluso después de la muerte) suelen admitir el haber realizado un aborto provocado. TABLA 2
MORTALIDAD RELACIONADA CON EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO. URUGUAY : QUINQUENIO 1995 – 1999.
* En el año 1997 se modificó el tipo de formulario; a partir de entonces no se discriminan las causas obstétricas directas. FUENTE: Uruguay, Ministerio de Salud Pública. División Estadística. Sistema de Mortalidad. Clasificación de las defunciones por causa, sexo y edad del fallecido, de todo el País (excluidas muertes fetales) - Uruguay, 2001 (35).
TABLA 3
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN EL CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA-ROSSELL (MONTEVIDEO). PERIODO 1996 – 2001
HTA = Hipertensión arterial * La información del año 2001 corresponde sólo al período enero – octubre. FUENTE: : Uruguay. Sistema Informático Perinatal - Centro Hospitalario Pereira-Rossell. Ministerio de Salud Pública, Montevideo, 2001 (36) 3.4- ANALISIS DE LOS DATOS Las complicaciones emergentes del aborto provocado en condiciones de riesgo constituyen la principal causa de muerte materna tanto en todo el Uruguay como en el CHPR. En el periodo en que se discriminaron las causas directas de mortalidad ese primer lugar como causa de mortalidad nacional era franco. A partir de entonces su peso se diluye dado que todas las causas directas aparecen sumadas. La información proveniente de la División Estadística del MSP no permite conocer cuál complicación del aborto lleva a la muerte materna. A pesar de ello, algunos hechos propios de la realidad nacional autorizan a asumir que prácticamente todas las complicaciones que llevan a la muerte son las de etiología infecciosa: el periodo de análisis es reciente, nuestro medio médico es pequeño, y los casos de muerte materna son rápidamente conocidos. Los datos provenientes del CHPR conducen a afirmar que la situación se ha agravado dramáticamente en el año 2001. En la maternidad de dicho Centro se produjeron 7 muertes maternas en 2001, siendo 5 de las mismas por complicaciones debidas a aborto provocado en condiciones de riesgo. Esto hace que en el primer año del siglo XXI el 80% de las muertes maternas en el CHPR hayan sido causadas por abortos en condiciones de riesgo, y por la cuantía de esta cifra su repercusión en la mortalidad a nivel nacional es trascendente. De acuerdo a los datos analizados, y a pesar de que los periodos de tiempo no son estrictamente superponibles, resulta claro que el riesgo de morir por complicaciones derivadas de la practica del aborto provocado en condiciones de riesgo es mayor en las usuarias del CHPR que en el resto de la población. Esta situación tiene cierto paralelismo con la realidad mundial, donde las muertes maternas por aborto en condiciones de riesgo se observan especialmente en los países mas empobrecidos. Como se señaló arriba, la población asistida en el CHPR es la más empobrecida del país. Si se compara la información internacional con la de nuestro país se concluye que Uruguay esta ubicado en los primeros lugares de mortalidad materna por aborto provocado en condiciones de riesgo. TABLA 4-
MORTALIDAD MATERNA POR COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL ABORTO PROVOCADO EN DIFERENTES REGIONES.
CHPR = Centro Hospitalario Pereira Rossell (Montevideo) * Corresponde al quinquenio 1995 – 1999 FUENTES: 1) WHO. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of and Mortality due to Unsafe Abortion, 3rd edition. World Health Organization, Geneva, 1998 (37). 2) Uruguay, Ministerio de Salud Pública. División Estadística. Sistema Informático Perinatal. Montevideo, 2001 (36). 3) Uruguay. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo. Datos no publicados (38). 4- DISCUSIÓN. Las cifras mundiales demuestran que las mujeres que mueren por complicaciones del aborto provocado provienen de los países subdesarrollados. Las cifras nacionales muestran que la mortalidad materna por esta entidad proviene de los medios socio económicos más carenciados. En ambos casos es lícito plantear que se esta en presencia de un emergente sanitario dentro de una enfermedad epidémica propia de las comunidades y de las mujeres provenientes de los medio socio – económicos y culturales más deficitario. Son estas mujeres, las mas desposeídas y que se encuentran en un momento de máxima vulnerabilidad, las que contribuyen a engrosar las cifras de mortalidad por aborto provocado en condiciones de riesgo. Nuestro país tiene un buen nivel sanitario de atención materna. Esto es así tanto en el subsector privado como en el público. El problema que aquí analizamos se plantea en una condición que queda afuera de cualquiera de esos sistemas, pero con diferencias notorias según que se disponga de recursos económicos o no. Es un hecho bien conocido, aunque “discretamente” ocultado, que la población que dispone de recursos accede a abortos provocados en condiciones seguras, mientras que la población económicamente carenciada recurre a abortos de riesgo. En este sentido, el aborto provocado en condiciones de riesgo es el que contribuye con mayor peso a la muerte materna sin que el sistema de salud haya podido hacer hasta ahora nada para revertirlo. En el Uruguay ha ocurrido un incremento marcado de la mortalidad por esta causa, que se ubica hoy como la principal causa de mortalidad materna, siendo particularmente dramática la situación en el nivel asistencial público, vale decir entre la población más carenciada. No sería digno de nuestra condición de médicos comprometidos con las realidades sociales de nuestra disciplina, callar el hecho de que son las mujeres pobres las que mueren. Las clases más privilegiadas pueden acceder a aborto provocado en mejores condiciones, porque esto en nuestro país se consigue con dinero. Las mujeres que vemos morir en el CHPR no tienen esa posibilidad. Al margen de cualquier otra consideración que se quiera plantear, esto es también una injusticia social y una desigualdad tolerada por una sociedad que hace la vista gorda. Paradójica y dramáticamente la causa mas importante de muerte materna es la causa mas evitable de muerte materna. Hay consenso mundial en considerar que el aborto en condiciones de riesgo es una de las causas de muerte e incapacidad materna más fácilmente prevenible y tratable (5). La realidad de nuestro País, como señalaremos, permite reafirma que esta causa de muerte es prevenible. Para el diseño, ejecución y evaluación de los esfuerzos en política y programas en la disminución de la mortalidad materna hay consenso en que es más importante comprender por qué las mujeres mueren como consecuencia del embarazo y parto, que determinar el nivel de mortalidad materna (23) (24) (25). Bibliografía 19 PIENOVI M. Mortalidad Materna en Uruguay. Archivos de Ginecología y Obstetricia 1979;29(3):100-112. 20 PIENOVI M, BLOIS, F, RODRIGUEZ, G. Cifras de aborto provocado en el Uruguay. Revista Uruguaya de Sexología 1987;6(3-4):7-19. 21 LAURIA W. Incremento de la Mortalidad Materna en un determinado sector poblacional del Uruguay. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, 1988. 22 ACOSTA A, CABEZAS E, CHAPARRO JC. Present and future of maternal mortality in Latin America. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2000;70:125-131. 23 UNICEF/WHO/FNUAP. Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services. October 1997. 24 WHO. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF. WHO. Geneva, 1996. 25 GRAHAM W, CAMPBELL O. Measuring Maternal Health: Defining the Issues. London School of Hygiene and Tropical Medicine. London, 1991.
 Creación:
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